Metrus Instituto de Seguridade Social – MÉDICO AUDITOR – PJ

O Metrus – Instituto de Seguridade Social – anuncia a abertura de processo seletivo para a vaga de Médico Auditor (PJ).

Responsabilidades do cargo

• Analisar e proceder a autorização e/ou negativa das solicitações médicas enviadas pela rede credenciada referente à realização de exames, procedimentos, internações (eletivas e urgência), utilização de OPME e demais solicitações técnicas;
• Realizar contato com prestador médico e/ou hospital para dirimir dúvidas relacionadas aos pedidos de internação, exames, OPME e Home Care;
• Realizar acompanhamento diário dos pacientes internados;
• Acompanhar e analisar os pacientes High Users mensalmente;
• Realizar auditoria nas contas médicas de alto valor e complexidade (hospitalares, internações, cirurgias, OPME);
• Realizar auditoria externa (in loco) nos prestadores de serviços, sempre que necessário e/ou solicitado pela Gerência Metrus Saúde;
• Prestar atendimento (pessoalmente ou por telefone) para orientação aos participantes em casos especiais, e/ou solicitados pela Gerência Metrus Saúde;
• Realizar, quando necessário, e/ou solicitado pela Gerência Metrus Saúde, visitas técnicas a domicílios de participantes ou a recursos credenciados;
• Fornecer orientação técnica para as equipes Metrus Saúde (credenciamento, análise de contas médicas, programas de saúde), bem como dar apoio técnico ao plantão Metrus Saúde, quando necessário;
• Acompanhar os programas de Promoção à saúde;
• Propor melhorias nos processos internos, programas de saúde e nas definições de políticas de assistência aos participantes;
• Participar de treinamentos e palestras para participantes, profissionais da rede credenciada e da equipe Metrus Saúde;
• Participar de reuniões internas e externas, colaborando sempre que possível em questões relacionadas a sua área de atuação;
• Utilizar o sistema de informação solicitado pelo Metrus Saúde;
• Auxiliar no esclarecimento de atendimentos de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), questões jurídicas e/ou reclamações técnicas;
• Acompanhar a legislação ligada à saúde suplementar, mantendo-se alinhado aos novos dispositivos.

Conhecimentos Técnicos

• Técnicas de negociação
• Auditoria médica
• Legislação ANS (Rol e DUTs)
• Tabelas (AMB, CBHPM)
• Resoluções Normativas